มหาวิทยาลัยเมธารัถย์
. $organ.
หลักสูตรผู้ช่วยพยาบาล
ภาคปรกติ        ภาคเสาร์อาทิตย์
ข้อมูลผู้สมัคร
คำนำหน้า
   นาย / Mr.
   นางสาว / Miss.
   นาง / Mrs.
   อื่นๆ (โปรดระบุ)   
ชื่อจริง...
นามสกุล...
First Name...
Family Name...
สถานที่เกิด...
สัญชาติ...
เชื้อชาติ...
ศาสนา...
กรุ๊ปเลือด...
น้ำหนัก...
ส่วนสูง...
วัน/เดือน/ปีเกิด...
อายุ...
หมายเลขบัตรประชาชน...
วันออกบัตร...
วันหมดอายุ...
หมายเลขหนังสือเดินทาง...
วันออกบัตร...
วันหมดอายุ...
ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์...
โทรสาร...
มือถือ...
E-mail...
Line ID:...
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์...
โทรสาร...
มือถือ...
มีความพิการด้านใดหรือไม่
ไม่พิการ
พิการ
   บกพร่องทางการมองเห็น
   บกพร่องทางการร่างกายหรือสุขภาพ
   มีปัญหาทางพฤติกรรม หรืออารมณ์
   บกพร่องทางการได้ยิน
   มีปัญหาทางการเรียนรู้
   ออทิสติก
   บกพร่องทางสติปัญญา
   บกพร่องทางการพูดและภาษา
   บุคคลพิการซ้ำซ้อน
แพ้ยาชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ) ...
แพ้อาหารชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ)...
ประวัติการศึกษา
มัธยมศึกษาตอนปลาย สถาบันการศึกษา วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา คะแนนเฉลี่ย ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)
ทุนการศึกษา
เข้าศึกษาโดยใช้
ทุนส่วนตัว

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบตามประกาศรับสมัคร และหากพบว่าขาดคุณสมบัติ ข้าพเจ้ายินดีถูกตัดสิทธิการเข้าศึกษาโดยไม่มีข้ออุธรณ์ใดๆทั้งสิ้น


วันที่สมัคร...............................................